疮疡与络病学
慢性难愈合性皮肤溃疡是临床上比较棘手的问题。历代医家对其病因病机进行了多方面分析，从不同侧面阐释了疾病发展变化的实质，形成了多种学术理论，我们通过对慢性皮肤溃疡的病因病机及理法方药分析，认为慢性皮肤溃疡有着“虚、瘀、痰、毒”的病理实质，是疮疡在“络病”中的体现。其病理实质的内涵尚需在以后的临床和基础研究中加以充实。
络病理论概述络病理论，即“久病入络”的学术思想，是中医认识疾病的重要理论之一，是叶天士在《内经》《难经》和《伤寒论》等思想的启发下，在治疗内伤杂病的基础上发展的科学理论，揭示了一般疾病发展的共同规律，这一理论对临床上慢性、缠绵难愈的疑难病症病因病机的认识和临床治疗有重要的指导意义。所谓络脉，《灵枢·脉度》明确指出：“经脉为里，支而横出者为络，络之别出者为孙。”清·俞嘉言在《医门法律·络脉论》中指出：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万八千孙络。”清·叶天士在《临证指南医案》中提出：“经主气，络主血。”张介宾指出：“盖表里之气，由络以通，故以通营卫者。”提示络脉系统犹如网络，具有沟通机体内外、渗血灌气、互渗津血、贯通营卫及环流经气的作用。络病是以络脉病变为特点的一类病症。病的产生即可外感六淫，从外而入；又可由七情、饮食、劳倦等内伤，由内而生；或由脏腑病变传变而来；此外，跌仆闪挫、刀针破伤也可以直接伤络，导致络病发生。叶氏强调“初为气结在经，久则血伤入络”“三年宿恙，气血暗消，但久必入血……”“久痛必入络，气血不行”等，提示了络病的病因病机。
络病的病理变化主要有以下四个方面的内容：
①络脉结滞：包括气机郁滞、血行瘀滞与痰结阻络。络脉是气血津液输布的网络，络脉的阻滞则影响了气、血、津液的代谢。明·虞传《医学正传》阐述它们的关系曰：“气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊，此阴滞于阳也。血得邪而郁，隧道阻隔，或溢或结，积久渗出脉外，气为之乱，此阳滞于阴也。”此气滞、瘀血、痰浊互结，使病邪胶着，缠绵难愈。
②络脉空虚：王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”叶天士在治疗上阐述络虚证的观点，提出治疗络病“通补最宜”。
③络毒蕴结：中医认为“邪盛谓之毒”“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。久病入络，血瘀痰凝，蕴结成毒，败坏形体，加之顽毒伏于络脉，则病势缠绵不愈。
④络脉损伤：如跌打损伤、针刀外伤直接伤及络脉，可使络脉血溢经外，而形成“瘀”。
总之，络病的病机为气血运行及津液输布失常，停痰互结，痰瘀并阻，积久蕴毒，伤及络脉，形成虚滞、瘀阻、毒损脉络的病理变化。络病病因病机的实质就是“虚、滞、毒、伤”。根据络病的病因病机，叶天士首先创立通络大法，又提出治疗络病以“通补最宜”。王清任将补气和活血用于通络之中，创立补气活血通络法。后人又在临床实践中不断发展，提出“化痰通络”“化湿通络”诸法，用于各种疑难病症的治疗。
络病理论在疮疡疾病中的应用络病学的理论在临床各科有广泛的应用，尤在慢性疮疡的病因病机和治疗上有重要的指导意义。慢性难愈合性疮疡在临床上多见于小腿溃疡、褥疮、糖尿病并发症、外伤、放射性损伤等。疮面经久不愈，疮疡苍白或灰暗，或脓水淋漓、疮周皮肤紫暗僵硬等，是气血、痰毒聚集在皮之络脉的临床表现，其病因病机及病理变化符合“久病入络”的临床特征。
.疮疡的病因病机与络病学理论的关系
疮疡与气血瘀滞的关系：疮疡的病机在《灵枢·痈疽》有记载：“营卫稽留于经脉中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”《外科精要》记载：“气血闻香则行，闻臭则逆。大抵疮疡多因营气不从，逆于肉理，郁聚为脓。”《外科宝鉴》也说：“凡疮疡皆因气滞血凝。”《疡科纲要·论肿疡行气之剂》记载：“疡之为病，必肿必痛。其故无他，气血壅滞，窒塞不能而已，所以消肿二痛，首推行血行气为必要之法。”又说：“凡疮疡皆因气滞血凝，宜服香剂，盖香能行气通血也。”《景岳全书》记载：“痈疽为病，无非血气雍滞留结不行所致。”上海中医药大学唐汉钧认为慢性疮疡腐浅在表，为气血之败；瘀深在里，为气血之滞。表明气血阻滞是疮疡的病机之一。疮疡与气血虚弱的关系：疮疡久不愈合与气血虚弱有密切关系。经云：“邪之所凑，其气必虚。”“至虚之处，便是留邪之地。”陈自明《外科宝鉴》说：“治痈久不合者，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也。”李东垣强调：“溃疡属气血俱虚，固在所当补。”陈士铎在《洞天奥旨》中强调阴证疮疡尤以大补为急。即便疮疡实证，亦当于攻散之中，略兼用补。其曰：“毒深火烈，反用大补，不助热以增横乎。不知疮疡火毒，因虚而成者也，不比他症之火毒，得补而添其炎。惟疮疡阴火愈补而愈衰，疮疡阴毒，愈补而愈化也。”医院王玉章秉承东垣的学术思想，在治疗疮疡时重视温补脾胃，外治以回阳生肌的紫色疽疮膏、紫色消肿膏、化腐生肌丹为主。表明气血虚弱是疮疡久不愈合的重要原因。疮疡与“毒”的关系：朱丹溪云：“痈疽因积毒在脏腑，当先助胃壮气，使根本坚固；次以行经活血药佐之，参以经络时令，使毒气外泄。”陈士铎在《洞天奥旨》中指出：“世人皆谓疮疡生于肌肤，何必问其脏腑。谁知外生疮疡，皆脏腑内毒蕴结于中，而发越于外也。”赵炳南提出，阴疮久不愈合，主要是因为气血不足，阴阳失调，以至经络阻隔，气血凝滞，毒邪未尽，局部失于荣养而成。表明毒邪郁滞，传于经络是疮疡的病机之一。从疮疡的病因病机可以看到，由于正气不足，脏腑积毒，毒邪由经传络，导致气血瘀滞，化为疮疡。北京中医药大学张耀圣等在总结溃疡的机制时也阐述疮疡久不愈合的机制是邪毒未尽，脉络瘀滞，正气损伤。
疮疡的辨证论治与络病学的关系治疗疮疡需内外兼顾，内以托里、和中、调营卫；外以化腐、祛毒、行气血。陈士铎在《洞天奥旨》中指出：“疮疡内散，第一善法也。至疮口已溃，内不能散，必须外治之。外治之法最多，大约敷法为佳。敷者，化也，散也。”外治法在外科为必不可少的重要治法。《徐灵胎医书·医学源流论·卷下·围药论》说：“外科之法，最重外治。”《疡科纲要》中记载：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学。”从慢性疮疡的中医辨证我们可以看到常见的证型主要为气虚血瘀、湿热下注及脾虚湿盛三型，都与虚、瘀、毒的病机相关，而治疗上以化腐生肌、活血生肌、健脾化湿为法。
化腐生肌：化腐生肌是治疗疮疡的重要法则。腐有六象，“包括溃疡、脓液、窦道、痴垢、死骨、异物”。腐的范围很广，一般意义的祛腐，即选用化腐中药如轻粉、红升丹等，以泄毒、排脓；如《医宗金鉴》记载的红升丹、玉红生肌膏等。腐肉去，疮毒可解，新肉则生。因此化腐包括了对“毒”的治则。
健脾益气：健脾则包括对“虚”的治则。薛立斋云：“肌肉者，脾胃所主。收敛者，血气所使，当纯补脾胃，不宜泛敷生肌之剂。”又云：“生肌之法，当先理脾胃助气血为主”。陈实功《外科正宗》说：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”陈士铎在《洞天奥旨》中强调对于阴证疮疡以大补为宜。常用内服方剂为四君子汤、补中益气汤等。
行气通络：行气通络是治疗疮疡的重要法则。疮疡无论内治或外治都离不开行气与活血。治疗疮疡之方中多用辛香通络之品，如麝香、木香等。溃疡外治用之，主要取其辛香气烈，既可行气活血、开通经络，又可开窍透肌、引药入里，尚可辟秽化浊、消除腐臭。常用方剂如《外科集验方》记载的十香膏（沉香、麝香、木香、丁香、乳香等）、五香连翘汤（乳香、木香、沉香、丁香、连翘等）。其中麝香在外用方剂中为常用药。《外科全生集》记载麝香“消痈疽，开经络”，表明外用行气通络药在治疗疮疡中有重要的意义。叶天士在治疗络病时强调：辛以通络，辛可“通气也”，辛气最易入表，当求其宣络者宜之。活血化瘀：活血之剂在疮疡治疗中用之颇多，治疗溃疡疮口的外用生肌散类中医古籍记载很多，早在唐代《古今录验方》中即有记载，迄今已有百余首。通过对生肌散类方各个单味药使用的频率进行统计，排列于第一、二位的是乳香和没药。乳香的药物作用文献多有记载，明《本草纲目》云：“乳香香窜，能入心经，活血定痛，故为痈疽疮疡心腹痛要药。”《本草正》记载：“消痈疽肿毒、活血定痛，舒筋脉，煎膏疗折伤，止痛长肉。”《医学衷中参西录》记载：“外用为粉以敷疮疡，能解毒、消肿、生肌、止痛，虽开通之品，不致耗伤气血……乳香兼入气分，活血而调气，使气血通调，推陈致新，又能生肌。”没药常与乳香相须为用，没药散瘀之功尤胜。琥珀也为常用，唐《本草拾遗》记载：“琥珀止血生肌，合金疮。”《名医别录》记载琥珀“消瘀血，甘平”。从治疗疮疡的用药规律即可看出活血化瘀、推陈出新是生肌法的重要理论基础。虫类药物在治疗疮疡中有独特的作用，如《外科正宗》记载治疗顽臁用蜈蚣。将虫类药物用于治疗络病，始于张仲景。在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了抵当汤、大黄虫丸、鳖甲煎丸及下瘀血汤等方，用虫、水蛭等虫类药物通络逐瘀。叶天士赞曰：“圣人眼，以搜剔络中混处之邪，经治千百，历有明验。”叶氏善用虫类蠕动之品，认为：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间。”蜈蚣辛温，性善走窜，可攻毒散结。《本草纲目》记载：“蜈蚣治小儿惊痫、风搐、脐风口噤、丹毒、秃疮、便毒、痔瘘……蛇伤。”有报道单用蜈蚣散外治慢性久不愈合的脓疡（骨髓炎、骨结核）、各种窦道、漏管等有分泌渗出者。地鳖虫可破血逐瘀、消癥疗伤。《神农本草经》云：“主……血积癥瘕，破坚，下血闭。”《本草纲目》云：“行产后血积，折伤瘀血……”可以看出，虫类药物也是治疗疮疡的重要部分。
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本文摘自《疮疡生肌理论的中医研究》
作者：李萍；编辑整理/刘继芳
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