栏目简介
年1月，医院郑博副教授团队和医脉通联合推出了新栏目《博“冠”精点》。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。
作者：郑博费金韬
单位：医院
本期带来了近期Pubmed上的关于冠脉CTO的1篇综述与3项研究。CTO血运重建的获益一直以来充满争议，重要的原因之一就是未评估CTO下游心肌活力，以致血运重建后心肌功能不一定恢复，这篇综述为大家介绍了心肌活力评估方法以及在CTO中的应用。1篇来自欧洲的随机对照研究——EURO-CTO研究，认为CTO血运重建可以改善症状但不改善事件，结果已于去年EuroPCR大会上公布，这次全文发表在EuropeanHeartJournal上。1项来自美国的荟萃，纳入了数千例CTO-PCI的数据，认为血运重建可以改善左室功能，与本期的综述相呼应。还有1项来自英国伦敦多个大型心脏中心的CTO-PCI数据汇总，为我们展示了近年来他们的趋势，也许存在一定借鉴意义。
目录
1.综述：心肌活力与血运重建
2.欧洲研究：CTO开通可改善症状
3.美国荟萃分析：CTO成功介入治疗对左室功能的影响
4.英国研究：伦敦近年五千余例CTO-PCI分析
综述：心肌活力与血运重建
文献来源：L?fflerAI,KramerCM.MyocardialViabilityTestingtoGuideCoronaryRevascularization.IntervCardiolClin.;7(3):-.
1.心肌活力
在一次心肌梗死后，心肌的可以分为五种状态：①灌注及功能均正常；②心肌缺血；③心肌顿抑；④心肌冬眠；⑤心肌缺血坏死。迅速的再灌注治疗、存在侧支血管、良好的微血管功能可以一定程度上保护心肌灌注。
2.心肌顿抑
在心肌短暂缺血后出现的暂时、可逆的收缩功能障碍被称为心肌顿抑。心肌顿抑在面临缺血时非常重要，可以迅速减少氧耗，缩小梗死面积。
3.心肌冬眠
40余年前，医生们发现CABG手术往往可以使慢性心功能不全获得改善，这得益于心肌的冬眠。心肌冬眠指慢性缺血或反复心肌顿抑后，心肌持久失去收缩功能，但却没有坏死的状态，在血运重建后可能需要较长的时间才能恢复功能。
4.心肌缺血坏死
如果心肌灌注严重减低且持续不能恢复，就会出现不可逆的心肌缺血坏死。进行心肌活力评价可以识别出心肌功能能否恢复，进而评估血运重建的获益。
5.SPECT
单光子发射体层成像（SPECT）使用放射性同位素标记的示踪剂，通过测量心肌对同位素的富集程度来判断心肌活力。最常使用的同位素示踪剂是??mTc-MIBI与2?1Tl，目前研究证实，两种示踪剂的可靠性相似。SPECT中的心肌活力往往会以“全或无”的方式显现出来，因为这项检查并不能评估心肌坏死的透壁程度。??mTc-MIBI的优点在于静息成像时间较短，在使用示踪剂后大约1小时就可以静息成像，而2?1Tl成像因为要依赖于其再分布能力，需要在4小时与24小时后成像。
判断心肌存活性时，往往使用50%的示踪剂活性作为截断值。如果静息成像时显示心肌活力良好，往往不需要进一步成像。但当心肌活力靠近截断值而无法准确判断时，可以进行核素负荷显像来判断心肌的活力，因为目前认为心肌对核素摄取程度的可逆性可以更好地反应心肌活力。SPECT探测存活心肌的敏感性约84%，特异性约77%，这是通过血运重建后左室功能能否恢复计算出的。
6.DSE
多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）评估心肌活力的原理是多巴酚丁胺可以增强心肌收缩力同时增加心肌耗氧。通常初始可以给予2.5μg/kg/min，随后逐渐增加至5、7.5、10和20μg/kg/min。在静息超声心动图中应该评估室壁厚度，因为较薄的节段（≤0.5cm）与较“亮”的节段（通常意味着纤维化）很少能在血运重建后恢复功能。相比核素显像，DSE有着更高的特异性（79%vs.59%），但敏感性较低（82%vs.86%），因为DSE阳性要求的存活心肌更多。目前研究发现如果DSE探测到存活心肌但未及时血运重建，可能会使存活心肌继续坏死而影响预后。
在DSE中可能出现4种表现：双向、恶化、改善、无反应。双向反应，即低剂量多巴胺时一些失去收缩功能的心肌开始出现收缩，但大剂量多巴酚丁胺时反而因为缺血加重而停止收缩。双向反应对PCI6周后心肌收缩力恢复的预测有60%的敏感性与88%的特异性。另外一项研究则认为，在行CABG的缺血性心肌病患者中，75%的双向反应者可以在CABG14个月后观察到局部室壁功能的改善。
冬眠心肌通常被认为在多巴酚丁胺增加时收缩功能反而恶化，这种恶化反应与双向反应一起都对血运重建后心肌功能的恢复具有很好的预测性。如果将两者联合起来，可以将预测敏感性提高至74%，但特异性会降低至73%。
顿抑心肌的收缩功能通常认为会随着多巴酚丁胺加量而持续改善，即改善反应。而如果心肌对多巴酚丁胺完全无反应，仅4%能在血运重建后恢复功能，代表着这个区域主要是瘢痕组织。
7.CMR
心脏核磁共振（CMR）中心肌活力的判断可以通过舒张末的室壁厚度（EDWT）或对多巴酚丁胺的反应性（与上文的DSE类似）而实现，但目前最常用的手段是延迟钆强化（LGE）。钆造影剂在严重肾脏病的患者中应该避免使用，因为有钆沉积导致肾源性系统性纤维化的风险。除此外，如果患者有幽闭恐惧症、特定的金属植入物或不能屏气，CMR也难以实施。与SPECT和DSE相比，CMR的优势在于空间分辨率更高，并且可以评估透壁程度而不是仅给出“全或无”的结论。
在大约20年前，Kim等人证明在血运重建前的CMR可以预测心肌活力。50位存在节段室壁运动不良且准备行CABG或PCI的患者被纳入研究。78%没有过度强化的节段（认为完全存活）在血运重建79±36天后收缩能力增强。少部分没有恢复收缩能力的原因可能为术后评估太早、梗死区域的牵制、非缺血原因或血运重建不完全。对于冬眠心肌来说，因为肌纤维损失、线粒体失能等一系列原因，可能需要超过12个月的时间来恢复功能。透壁过度强化≤25%的节段中有65%在血运重建后功能恢复。如果以50%过度强化为截断值，可以获得92%的阴性预测价值。而如果将截断值设置为75%的话，在透壁程度≥75%的严重运动不良节段中阴性预测价值可达%。钆延迟强化与曾经的金标准——PET相比，对心肌瘢痕的识别近乎相同。
近期的一项荟萃分析评价了上述3种CMR评价心肌活力的方法。钆延迟强化法在截断值设置为透壁50%时拥有较高的敏感度（95%）和阴性预测价值（90%），但却特异度低（51%）。小剂量多巴酚丁胺负荷CMR有最高的特异度（91%）与阳性预测价值（93%），但敏感度（81%）与阴性预测价值（75%）偏低。
总体来看，小剂量多巴胺比钆延迟强化可能更为精确（84%vs.70%）。舒张末室壁厚度截断值设置在5.5~6.0mm时有很高的敏感度（96%）与较低的特异度（38%），因此认为对于薄而无运动的节段来说并不需要进一步的钆增强显像。但近期的一项多中心前瞻研究发现在冠心病患者中，舒张末厚度≤5.5mm时如果心肌瘢痕（钆延迟强化法评估的）较少，表示仍存在大量存活心肌，因此在舒张末厚度较薄时可能也应行进一步钆增强检查。
8.PET
1?F-FDGPET可以有效区分正常心肌、梗死心肌、顿抑心肌和冬眠心肌。PET较SPECT空间分辨率更高。静息灌注可以使用多种示踪剂来评价，比如13N-ammonia或?2Rb。
冬眠心肌用葡萄糖摄取来判断。在静息状态下，心肌通常通过氧化游离脂肪酸来产生ATP，但如果存在心肌缺血，心肌对于葡萄糖的摄取利用就会增加。空腹时FDG主要由缺血心肌摄取，心肌瘢痕与正常心肌不摄取葡萄糖。口服葡萄糖负荷可以使缺血心肌与正常心肌FDG摄取都增加。在患者血糖较高时会影响成像，需要使用胰岛素来纠正高血糖。在胰岛素抵抗的患者中，尽管正常心肌与缺血心肌FDG摄取都减少，但正常心肌的FDG摄取仍然比缺血心肌要少。PET的缺陷在于FDG的摄取受很多因素影响，比如心输出量、心衰、缺血程度还有交感兴奋性。
冬眠心肌在PET上典型的表现为灌注-代谢不匹配，即13N-ammonia等灌注示踪剂减少而FDG摄取正常甚至增加。而如果灌注与代谢均降低（匹配），可能提示为心肌已坏死。灌注正常但收缩功能异常，可能为心肌顿抑。
Tillisch等人证明CABG术前的PET可以预测可逆（准确率85%）与不可逆（准确率92%）的室壁收缩异常。Eitzman等人则在血运重建（CABG或PCI）且左室功能异常的冠心病患者中评估心肌活力，发现存在存活心肌的患者如果不进行血运重建，更容易出现心肌梗死、死亡、心脏性猝死或再次血运重建（P＜0.01），而存在存活心肌且行血运重建的患者术后获得了症状改善，不存在存活心肌的患者血运重建与否不影响预后。
一项纳入20项研究的荟萃分析显示，在血运重建前行PET检查对于识别左室功能能否恢复来说有很高的敏感性（93%），但特异性稍差（58%）。PET的敏感度比其它核医学检查、DSE高，而较低的特异性可能由于研究中复查左室功能的时间有差异（从7天到14个月不等），部分冬眠心肌功能尚未恢复。
PARR-2研究是一项随机对照研究，旨在通过PET判断缺血性心肌病患者血运重建后能否获益。在PET指导血运重建组，如果发现存在存活心肌则推荐进行血运重建，但如果以心肌瘢痕为主则不推荐进行血运重建。随访1年后，PET指导的血运重建获益不显著（P=0.16）。但在事后分析中发现，如果完全遵从PET的推荐，那么不良事件将会显著减少（P=0.）。这项研究最大的缺陷在于仅75%的医生遵从PET的建议。
表1各种心肌活性评估方法的优劣
9.STICH研究的启示
手术治疗缺血性心衰研究（SurgicalTreatmentforIschemicHeartFailureTrial,STICH）是一项双盲多中心随机对照研究，旨在评估缺血性心肌病患者（LVEF≤35%）行手术血运重建的获益。在中位随访时间十年后，手术血运重建改善了全因死亡率（58.9%vs.66.1%;P=0.02）与心源性死亡率（40.5%vs.49.3%;P=0.）。该研究的一个亚组使用了不同的心肌活力评估方法，SPECT（n=）、DSE（n=）或者两者都用（n=）。死亡率在有存活心肌的患者中较低（37%vs.51%）；然而，在经过其他预后因素校正后（年龄、EF值、心衰分级等），这种差异就不显著了（P=0.21）。
有专家认为这个结果表明使用心肌活力来指导缺血性心肌病手术血运重建并没有益处。然而，在这个研究中心肌活力检查并不是随机实现的，因此就像观察性研究一样存在偏倚。在这个研究起始时，参与研究的多个中心并不具备CMR与PET的能力，而众多研究证明CMR与PET较SPECT与DSE准确度更高。没能显示出心肌活力检测优越性的另一个原因是SPECT并没有按照标准流程进行，每个中心都有自己的操作流程。另外，STICH研究中的患者都是被临床医生认为可能从CABG中获益的患者，因此其中的差异无法充分显示。
10.CTO中的心肌活力
CTO血运重建的获益目前存在争议，其中重要的原因是血运重建后下游心肌收缩能力不一定恢复。目前针对CTO能否获益的研究绝大多数都没有评估下游心肌活力。
Baks等人研究了CTO成功血运重建的27名患者，通过比较术前与术后的CMR，发现在瘢痕透壁程度＜25%的患者中，室壁厚度在术后改善最为明显。近期的一项单中心前瞻研究使用负荷CMR来指导稳定型心绞痛患者CTO血运重建，发现在瘢痕透壁程度＜75%且可诱发灌注缺损的患者中，术后3个月CTO区域的心肌灌注储备明显改善（2.3±0.9vs.1.8±0.72;P=0.02），90%患者CTO下游的灌注缺损得到完全或部分改善，LVEF从63%±13%增加至67%±17%（P0.），收缩末容积从65±38ml减少至56±38ml（P0.），且患者症状明显改善。
Kirschbaum等人在术前、术后5月与术后3年分别使用CMR评估左室功能。术后5个月时，在瘢痕透壁程度＜25%的节段中室壁厚度可以得到明显改善（P0.），而透壁程度25%~75%的节段中室壁厚度未见明显改善（P=0.89）。然而，在术后3年时，瘢痕透壁程度25%~75%的节段也获得了改善，表明恢复时间与所受损害程度有关，但只要透壁程度＜75%最终都能获得改善。
欧洲研究：CTO开通可改善症状
文献来源：WernerGS,Martin-YusteV,Hildick-SmithD,etal.Arandomizedmulticentretrialto全国白癜风爱心大使白癜风能治么
推荐文章
热点文章
