来源：中华肝脏病学杂志
病例摘要
酒精性肝衰竭合并类白血病反应是较为罕见的疾病，临床诊断容易误诊或漏诊，主要依赖组织形态学及免疫组织化学确诊，目前以激素、保肝退黄、人工肝为主要治疗方法，治疗前后均需长期密切随访。
一、病例介绍
患者男，24岁，因“身黄、眼黄、尿黄20d”入院。患者入院前20d无明显诱因出现眼黄、身黄、尿黄，伴有腹胀、乏力、纳差不适，食欲下降约1/2，伴有腹部隐痛不适，无恶心、呕吐、反酸、烧心不适，无皮肤瘙痒、皮疹、关节疼痛不适，无发热、畏寒、寒战不适，于院外自行口服中药治疗（具体不详），无明显好转，医院，查肝功能示：白蛋白27.8g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）33.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，碱性磷酸酶（ALP）.8U/L，γ-谷胺酰转移酶（GGT）.1U/L，总胆红素（TBil）.8μmol/L，直接胆红素（DBil）.2μmol/L。血常规：血红蛋白(HGB)g/L，白细胞计数（WBC）24.59×10?/L，中性粒细胞20.28×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血小板总数（PLT）×10?/L。超敏C反应蛋白（CRP）71.12mg/L。凝血功能示：国际标准化比值（INR）1.66，凝血酶原活动度（PTA）47.1%。乙型肝炎病毒（HBV）标志物：抗-HBs13.13mIU/ml，抗-HBc2.95COI，余阴性。甲型、戊型肝炎病毒标志物阴性。腹部彩色超声检查示：（1）肝脏明显增大，回声密集强度不均；（2）胆囊缩小、壁毛糙增粗。上腹部增强CT示：（1）肝脏体积增大，尾状叶增大明显，肝实质密度不均；（2）胆囊体积缩小，边缘毛糙。入院后给予保肝、抗感染等治疗，患者肝功能无明显好转，遂至我科治疗。既往史：右侧锁骨及双侧股骨骨折史，余无特殊。个人史：自诉偶尔饮酒，余无特殊。家族史无特殊。入院查体：体温36.9℃，脉搏次/min，呼吸20次/min，血压/77mmHg，神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率82次/min，节律齐，无杂音，腹部膨隆，腹部有压痛，肝肋下10cm，脾肋下5cm，肝颈静脉回流征阴性，双下肢有轻度凹陷性浮肿。
入院诊断：(1）亚急性肝衰竭；（2）药物性肝损伤？（3）骨髓增生性疾病？（4）肺部感染；（5）酒精性肝病？
二、诊治临床思维过程
入院时患者肝衰竭诊断不明确，反复询问患者饮酒史，患者坚称仅少量饮酒，遂在排除了嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、脂肪肝、自身免疫性肝病等常见肝病后，因患者年龄较小、服用不明中药史，故考虑药物性肝损伤可能，予以了天晴甘美注射液、乙酰半胱氨酸注射液等保肝降酶抗炎退黄治疗后，患者转氨酶明显下降（图1），但TBil、DBil进行性上升（图2），总蛋白及白蛋白无明显改善（图3），凝血像逐渐恶化（图4）；另一方面，患者白细胞、中性粒细胞计数明显升高（图5），伴随降钙素原轻度升高（图6），结合影像学结果考虑肺部感染可能，予以亚胺培南（泰能）治疗1周后复查相关指标提示白细胞及中性粒细胞计数、降钙素原仍持续增长（图5、6），加上患者无明显感染症状（如发热、咳嗽、咳痰等），我们认为患者白细胞及中性粒细胞增高与感染关系较小，血液系统疾病不能排除。遂进一步完善了骨髓穿刺活体组织检查、流式细胞检查及骨髓增生性肿瘤基因检测等，均未见明显异常，请血液内科专家会诊后考虑血液系统疾病可能性小，类白血病反应可能性大，但类白血病反应的原因尚不明确。同时，我们也邀请了放射科、病理科、消化内科及风湿免疫科协同会诊，排除了肝窦阻塞综合征、布加综合征及免疫系统疾病后，为明确患者肝衰竭与类白血病反应原因，加上患者凝血功能较差；其肝穿刺，病理切片先后由我院病理科、金域医学检测中心、医院三方诊断后考虑“酒精性肝损害”，同时反复多次追问患者本人饮酒史后，患者诉饮酒已6年，近两年饮酒量较大，乙醇摄入量约g/d，结合患者病史及病理检查结果（图7），根据《酒精性肝病防治指南（年更新版）》患者酒精性肝炎诊断明确[1]。通过查阅相关文献我们得知，罕见情况下，酒精性肝病可合并类白血病反应[2]。至此该患者诊断：（1）亚急性肝衰竭；（2）酒精性肝炎；（3）类白血病反应；（4）肺部感染。接下来我们进行了治疗方案的调整，除了予以腺苷蛋氨酸、天晴甘镁等保肝降酶抗炎退黄之外，对患者加用了糖皮质激素（-03-30起用甲强龙40mg，2次/d）。3d激素冲击治疗后，甲强龙减量至40mg，1次/d,治疗1周，后改为口服强的松。使用激素约1周后，患者肝脏较前显著缩小，约肋下5cm，TBil较前显著降低（图2），TBil及白蛋白随治疗逐渐上升（图3），PTA较前有所上升（图4），治疗效果显著，进一步验证诊断。该患者Glasgow酒精性肝炎评分达11分，提示预后差。使用激素治疗约2周后，患者反复高热、咳嗽、咯痰，结合血清学、影像学检查结果，考虑肺部感染急剧加重，通过予以亚胺培南（泰能）、万古霉素（稳可信）及卡泊芬净（卡净）联合强效抗感染约3周后，患者感染得以控制，肝功能进一步好转后出院。年6月22日患者于我院门诊随访复查，肝功能示ALT94U/L，AST43U/L，TBil43.3μmol/L，血常规示WBC7.75×10?/L，中性粒细胞百分比56.3%，凝血功能检查示PTA60%，腹部彩色超声检查示未见腹腔积液、肝回声密集，肝脏肋下约3～4cm可扪及。7月30日患者再次于我科门诊随访复查肝功能示ALT60U/L，ASTU/L，TBil80.5μmol/L，血常规示WBC8.37×10?/L，中性粒细胞百分比70.3%，凝血功能检查示PTA66%，腹部彩色超声示肝回声密集、不均质，肝脏肋下约2cm可扪及。提示治疗有效，但肝功能可能出现反复异常及肝纤维化程度加深。
三、讨论
1.正确的病史采集对诊断十分重要：
起初采集病史时患者因爷爷陪伴下不愿承认经常饮酒，后期在反复追问下患者诉常饮酒，患者乙醇摄入量约为g/d，这对本病例酒精性肝病的诊断至关重要。
2.多学科、多中心诊疗为患者带来更大的获益：
由于常见的疾病不能解释该患者复杂的病情，经过科室内部讨论后建议全院会诊，但诊断仍未明确，为解决我们的困惑，将患者的肝脏组织送至广州金域中心进一步检测，此次病理诊断意见提示患者符合酒精性脂肪性肝炎，慢性活动性肝炎，中度炎症及纤维化。肝内较多中性分叶核细胞浸润，可见小胆管损伤，需进一步除外败血症、其他部位感染性疾病、感染性胆管炎等继发肝脏急性损伤的可能。我们进一步完善基因二代测序，结果为阴性，未见特殊病原感染。进一步将病史、病理切片等送至医院会诊，镜下看到坏死重伴肝细胞淤胆，是临床肝衰竭的基础；中性粒细胞浸润重，汇管区及小叶内均明显；脂变、气球样变，窦周纤维化及间质内铁沉积，综上所述，其病理-临床诊断考虑酒精性肝炎（急性肝衰竭）。同时提出酒精性肝炎可合并类白血病反应，这为患者的诊疗提供了重要的思路。我们通过查阅文献得知，罕见情况下，酒精性肝炎的确可合并类白血病反应[2]。其机制尚不明确，有报道指出，酒精性肝病患者因长期饮酒可致肠道黏膜防御能力下降，肠道内毒素增加，内毒素进入血液循环刺激单核细胞分泌IL-1、IL-6、IL-8等[3]。这与本例病例也是相符的，患者的IL-1、IL-6、IL-8均升高，尤其是IL-8，而IL-8作为白细胞趋化因子，可引起白细胞计数增高[4]。此外在酒精性肝病患者体内乙醇诱导循环内毒素水平升高，内毒素经与蛋白结合后运送到肝脏被Kuppfer细胞清除，由Kupper细胞产生的产物可促进白细胞浸润肝脏组织[5]。我们在病理切片镜下看到汇管区及小叶内均有明显的中性粒细胞的浸润，与这一推测相符合。由于诊治正确积极，患者得以逐渐恢复肝功能，获得较好的治疗效果，这与我们多学科、多中心的共同协作是分不开的。
3.酒精性肝病相关诊疗体会：
根据《酒精性肝病防治指南》[1]，酒精性肝病的诊断依赖于病史、病理及排除其他病因，其治疗原则为戒酒、营养支持，药物治疗中除了常规的保肝降酶抗炎退黄药物，激素治疗可大大提高酒精性肝病患者生存率。在本病例中，我们在明确诊断后予以激素治疗，治疗7天后其Lille评分为0.，根据相关文献报道，Lille评分≥0.45的患者中有45%对类固醇治疗无反应[6]，反过来说，该患者的Lille评分提示激素治疗有效；同时有文献指出，Lille模型可用于预测急性肝功能损害患者类固醇治疗后发生感染的风险，Lille评分＜0.45的患者类固醇治疗后发生感染的风险显著低于Lille评分≥0.45的患者[7]。可惜在这位患者激素治疗约2周后患者出现严重的感染，通过积极强效抗感染后患者感染得以控制，病情好转出院。虽然该患者出院前其各项指标均有所好转，但其Glasgow评分大于8分，出院前我们为患者进行了彩色超声检查，提示肝脏回声增粗，不均质，不排除肝硬化的可能，预后仍然可能是不良的。因此在该患者出院后的随访、治疗上，除了以上酒精性肝病的常规治疗以外，也应重视抗肝纤维化治疗。
参考文献
[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协
会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(年更新
版)[J].中华肝脏病杂志,,26(3):-.DOI:10./cma.
j.issn.7-..03..
NationalWorkshoponFattyLiverandAlcoholicLiverDisease,
ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation;Fatty
LiverExpertCommittee,ChineseMedicalDoctorAssociation.
Guidelinesofpreventionandtreatmentforalcoholicliverdisease:a
update[J].ChinJHepatol,,26(3):-.DOI:10./
cma.j.issn.7-..03..
[2]HaqueAU,AanNU.Leukemoidreaction.Unusualcauses[J].IntJ
Pathol,,8:39-40.
[3]FujimatoM,UemuraM,NakataniY,etal.Plasmaendotoxinand
serumcvtokine1evelinpatientswithalkoholichepatitis:relation
tosevetityofliverdisturbance[J].AlcoholClinExpRea,,
24(4Suppl):48-54.
[4]HomannC,BenfieldTL,GraudalNA,etal.Neopterinandinterleukin-
8--prognosisinalcohol-inducedcirrhosis[J].Liver,,20(6):-
.DOI:10./j.-..06.x．
[5]缪正秋.严重肝病出现白细胞升高应想到肠源性内毒素血症[J].
现代实用医学,,18(8):.DOI:10./j.issn.-.
.08..
MiuZQ.Acaseofalcoholicliverfailure
推荐文章
热点文章
