冠心病介入治疗的发展经历了四个阶段：单纯球囊扩张阶段、裸金属支架阶段、药物洗脱支架阶段及生物可降解支架阶段。近几年，冠心病介入治疗获得了长足进展，循证证据不断积累。7月6日上午，在年山西省第二十次心血管病学学术会议上，大会主席、医院李保教授结合国内外最新研究，向广大参会者分享了~年冠心病介入治疗的前沿进展。
一．可降解支架
新型西罗莫司洗脱生物可吸收支架（NeoVas）作为国产新型生物可吸收支架，采用完全可降解聚合物材料聚乳酸（PLLA）作为支架基体材料，表面喷涂一层完全可降解聚合物载体涂层药物，载体为完全可降解外消旋聚乳酸（PDLLA），药物为具有抑制血管平滑肌细胞增生作用的雷帕霉素。NeoVas医院韩雅玲院士担任主要研究者。
其3年结果显示，NeoVas组3年的靶病变失败（TLF）发生率为6.9%，与药物洗脱支架组无显著差异（图1），支架内血栓形成发生率亦无统计学差异。
此外，3年随访时，NeoVas组支架大部分降解，血管壁舒张弹性得到一定程度的缓解，血管运动功能恢复，较金属支架表现出优势。NeoVas组术后即刻、1年及3年血流储备分数（FFR）功能学指标不劣于金属支架组。
二．稳定性冠心病：药物治疗vs.PCI
1.OBITA研究
OBITA研究是首个在稳定性心绞痛患者中开展的探究冠脉介入治疗疗效的随机安慰剂对照试验，例严重单支病变患者分为PCI组及安慰剂组，研究的主要终点为患者运动时间的改变。
研究显示，在置入支架6周后，接受支架治疗的严重单支病变患者与假介入组患者在运动时间、西雅图心绞痛发作评分方面没有差异。支架治疗组患者运动时间增加28.4秒，假介入组增加11.8秒，没有统计学差异（图2）。
此外，研究者使用FFR和瞬时无波形比率（iFR）指导PCI的有效性，观察终点为应用负荷超声心动图评价心肌缺血的改善。结果显示，术前FFR和iFR水平越低的患者，负荷超声评分的结果改善程度越明显。提示FFR/iFR能预测PCI改善负荷超声心动图所提示的心肌缺血，FFR/iFR值越低，缺血范围越大，成功PCI产生的获益越大。
2.FAME2研究5年结果
FAME2研究旨在比较FFR指导下介入治疗+药物治疗和单纯药物治疗对至少一处以上冠脉血管病变的稳定性冠心病患者预后、安全性、成本效益的作用。
其5年结果显示，包括全因死亡、心梗及紧急血运重建在内的主要终点事件方面，PCI组与注册组无明显差异，两组风险均明显低于单纯药物治疗组（图3）。PCI组死亡风险与单纯药物治疗组无明显差异，但前者紧急血运重建风险远低于后者，心梗风险也相对较低。
FAME2研究的长期随访结果进一步证实了FFR用于指导PCI治疗决策的有效性。FFR＞0.8时更趋向于药物治疗；FFR≤0.8时，PCI能够带来持续获益。
三．药物涂层球囊（DCB）
1.BASKET-SMALL2研究
这是一项前瞻性、随机、对照、开放标签的多中心非劣效性研究，例患者按1:1随机分入药物洗脱支架（DES）组和DCB组，旨在对比DCB与最新一代DES治疗小血管病变的疗效及安全性。
结果显示，DCB组和DES组主要终点事件发生率无显著差异（7.5%vs.7.3%，HR0.97，95%CI0.58~1.64，P=0.，图4）。该研究证实，DCB组12个月的主要不良心脏事件（MACE）发生率不高于DES组，达到非劣效性终点，为冠脉小血管病变患者提供一种重要的介入治疗选择。
DCB因为"介入无植入"，突出优势在于冠脉无永久性植入材料，可能会减少远期不良事件的发生，期待更长期的随访结果。
四．多支血管病变和左主干病变
SYNTAX研究主要比较左主干和多支血管病变时PCI和CABG的疗效。其5年结果证实，对于三支血管病变患者，SYNTAX评分≤22分时，CABG与PCI疗效相当；当SYNTAX评分≥23分时，CABG效果更好。对于左主干病变患者，SYNTAX评分≥33分时，CABG效果更好；SYNTAX评分＜33分时，PCI疗效更好。
五．急性心梗伴多支血管病变的血运重建策略
1.CULPRIT-SHOCK研究
CULPRIT-SHOCK是迄今规模最大的探究合并多支血管病变（MVD）的急性心梗（AMI）伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、随机对照试验。共纳入例合并MVD的AMI伴心源性休克患者（包括STEMI和NSTEMI），随机分入PCI同期处理非靶血管病变组（例）、仅处理靶血管病变组（例）。主要研究终点为30天死亡和/或需要肾脏替代治疗的严重肾功能衰竭。
研究结果显示，与同期处理非靶血管病变策略相比，仅处理靶血管病变的PCI策略可显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗的严重肾功能衰竭发生率（RR0.83，95%CI0.71~0.96，P=0.01）。
2.STEMI多支血管病变处理策略的思考
多支血管病变STEMI患者的血运重建策略目前仍有争议，完全性血运重建可能减少缺血，但是否减少死亡硬终点仍不确定，故必须确定哪些病变患者可能获益。
PCI的适宜时间也有待研究。分期PCI可减少对比剂引起的肾功能衰竭，允许抗血小板药物治疗充分发挥疗效，故分期血运重建可能更安全。对合并心源性休克的患者，一般仅处理梗死相关动脉，必要时处理非梗死相关动脉的严重狭窄或闭塞病变。
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