5月30日，第十三届东方心脏病学会议（OCC）在上海世博中心拉开帷幕。会上，医脉通就“房颤合并冠心病的抗栓治疗”的相关问题对医院钱菊英教授进行了专访。
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抗血小板与抗凝治疗同时进行，以减少血栓栓塞事件冠心病患者的缺血事件主要来源于冠状动脉（原发病变或血运重建后），主要使动因素与血小板激活相关，因此需要进行抗血小板治疗。房颤患者进行抗栓治疗的目的是减少左心房，尤其是左心耳血栓脱落导致的血栓栓塞事件。左心耳是一个相对的低压区，其中的血栓形成与纤维蛋白原激活相关性较大，需要进行抗凝治疗。因此，房颤合并冠心病患者需同时进行抗血小板和抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件风险。
评估出血和缺血风险，制定个体化抗栓治疗策略多项研究认为，房颤患者需通过抗栓治疗来减少卒中事件，单用抗血小板药物或疗效不佳，但联合用药越多，药物种类越多，剂量越大，出血风险越大。因此，在抗栓治疗中，需要评估患者的缺血事件风险及出血事件风险，以制定个体化的抗栓治疗策略。
1.缺血事件风险评估
首先，要区分患者是稳定性冠心病（SCAD）、急性冠脉综合征（ACS），还是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的早期患者。这几类患者的缺血事件风险不同，指南也进行了相应的推荐，包括单药抗血小板治疗或者联合抗血小板治疗。对于ACS患者，现有指南认为，在发病12个月内属于高危阶段，需进行双联抗血小板治疗（DAPT）。对于PCI后的患者，在一段时间内同样需要进行DAPT治疗。既往认为，置入药物洗脱支架（DES）后需进行12个月的DAPT治疗。然而，近年来部分研究认为，置入第二代DES后的SCAD患者可安全地将DAPT时间缩短至6个月，甚至3个月，但是这些研究仍然在探索中。
目前，欧洲指南已经把SCAD患者的DAPT时间缩短至6个月。然而，《ESC冠心病患者双抗治疗指南》建议，仍需对冠心病患者进行缺血事件风险评估，包括患者是否伴有ACS，是否存在多支血管病变，是否置入多个支架，是否有分叉病变，是否需要进行双支架治疗，支架的总数目和长度，患者有无糖尿病及其他慢性疾病，既往是否发生过血栓事件等。
对于房颤患者血栓栓塞风险的评估，应选择CHA?DS?-VASc评分，≥2分者抗栓治疗的获益大于风险。患者应结合缺血事件评估及房颤患者的血栓栓塞风险评估，进行个体化治疗。
2.出血风险评估
目前，已明确的出血高危因素有年龄、肾功能、女性、既往出血史等。对于出血风险评估，现有的风险评估模型较多，包括用于房颤患者的HAS-BLED评分、针对冠心病患者的PRECISE-DAPT评分等，均可为医生提供参考。
3.抗栓治疗策略选择
如果患者的血栓栓塞风险超过出血风险，则主要考虑缺血事件，可进行一段时间的双联，甚至三联治疗。目前，《ESC/EACTS房颤管理指南》等多部指南推荐尽可能地缩短联合治疗时间，以降低出血风险。
对于刚置入支架、有抗凝适应证的患者，三联抗栓治疗的时间应缩短至1个月（表1），1个月后再进行双联治疗。12个月后，稳定患者可单用一种口服抗凝药物。既往研究证实，PCI后，新型口服抗凝药（NOAC）联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）双联治疗与三联治疗的疗效相当，但出血风险显著降低。另外，有些ACS患者在初始时可进行三联治疗（2种抗血小板药物+1种抗凝药物），到出院时降阶为两联治疗（1种口服抗凝药物+1种抗血小板药物），疗效同样也较好。因此，一定要针对患者情况，进行个体化治疗。
表1《ESC/EACTS房颤管理指南》房颤合并冠心病抗栓治疗推荐
房颤合并冠心病患者的指南推荐《ESC冠心病患者双抗治疗指南》中明确了ACS合并房颤、房颤合并冠心病的抗栓治疗流程。在选择治疗策略时，应根据患者的风险来确定联合治疗的时机。首先，需评估患者的风险，包括缺血和出血事件风险、抗血小板治疗（包括DAPT）的必要性、房颤患者血栓栓塞的风险，再结合患者情况来制定个体化的抗栓治疗策略。
图1房颤合并ACS或SCAD患者PCI后的抗栓治疗策略
有些房颤患者长期应用口服抗凝药，若其发生急性冠脉事件，则需进行血运重建治疗。对于这种情况，指南进行了相应的推荐，包括是否需要停用口服抗凝药、停多长时间、如何替代治疗等。例如，正在服用NOAC的患者发生了ACS，需要进行紧急PCI，则无需停用口服抗凝药，围术期使用肝素进行桥接。术后，待患者稳定后重新进行评估，调整抗栓治疗方案。对于进行择期PCI的冠心病患者，为减少出血事件，减少口服抗凝药和围术期抗凝药物（肝素）之间的相互影响，建议停用NOAC1天。如果患者使用华法林进行治疗，则建议根据国际标准化比值（INR）检测结果来启动围术期抗凝治疗。
图2服用NOAC房颤患者的急性期管理
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