肺部感染是儿童急性白血病化疗过程中主要的合并症之一。由于免疫功能被严重抑制及中性粒细胞缺乏，白血病患儿易合并曲霉、毛霉等真菌感染。真菌的诊断中通常采用涂片、真菌培养、G试验、GM试验等方法，但因敏感性低，临床应用中肺部真菌感染诊断率较低，漏检风险高。在Patho探案中，1例急性白血病患儿在化疗中发生感染，前期多种病原体诊断方法显示阴性，患儿反复发热，双肺多发结节且持续增大，经医院医院Patho的mNGS技术出手，一击击中隐藏在背后的“黑手”——黑酵母菌（Aureobasidiumpullulans）。
01
病史与主诉
患儿，女，6岁，于-9-7因”确诊急性髓系白血病M23月余，规律化疗“入院。
现病史：-5-28患儿因“双下肢皮肤瘀斑7天，发现血象异常1天”就诊于医院儿科。
既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，既往于我科化疗期间多次输注血制品，无食物、药物过敏史，预防接种随当地计划免疫进行，无不良反应。
02
入院检查
血常规示：WBC7.55×/L，HB52.7g/L，PLT10×/L，中性粒细胞比值15.7%，血凝实验、血生化、病毒全套、传染病四项、炎症指标、细胞免疫、体液免疫、尿粪常规均无异常。
脑脊液常规、生化及甩片均无异常，胸部CT、头颅MRI、腹部彩超及心脏彩超均无异常。
骨穿示：急性髓系白血病M2，白血病免疫分型示：急性髓系白血病，融合基因WT1阳性，AML-ETO阳性，余阴性，染色体核型分析示：45,X,-X,t（8:21）(q22;q22)[5]，急性髓系白血病突变基因结果提示：FLT3-ITD阳性。
03
治疗方案
-6-2：给予第1疗程DAH方案化疗，同时口服索拉菲尼靶向治疗。化疗第28天复查骨穿示：AML-M2完全缓解骨髓象，MRD≈1.%，AML-ETO基因定量0.64%，FLT3-ITD基因阴性。
-6-29：给予第2疗程IAH方案化疗，化疗第8天加用索拉菲尼靶向治疗，化疗后出现骨髓抑制，给予升白、止血、申请输出成分血等治疗。
-7-7：骨髓抑制期出现发热，热峰39℃，查CRP75mg/dl，PCT5.26ng/ml，血培养阴性，G实验、GM实验均阴性，给予美罗培南抗感染治疗，体温渐正常。
-7-16：再次出现发热，热峰40℃，不易下降，不伴寒战。
-7-17：行胸部CT检查示：双肺多发结节，考虑感染可能，结合患儿病史，考虑肺部混合感染可能性较大，遂加用万古霉素抗细菌、伏立康唑抗真菌治疗，体温无好转，复查CRP＞mg/dl，PCT0.2ng/ml，考虑合并全身炎症反应综合征存在，加用小剂量地塞米松应用，体温渐正常，复查炎症指标下降，且血常规提示三系回升，遂停用激素治疗。
-7-25：停用激素后第2天再次发热，热峰39.2℃，1次/天，多为下午5时以后发热，再次行血培养及PICC导管培养均阴性，G实验及GM实验均阴性，复查胸部CT：双肺多发结节，较7.17增大，右下肺团片阴影，较前增大，因患儿血常规恢复正常，炎症指标明显下降，抗细菌治疗2周，遂停用美罗培南及万古霉素治疗，更改为头孢吡肟联合伏立康唑治疗，体温无好转。
04
进一步检查与治疗
-7-28：外周血送检医院医院Patho检测，回报黑酵母菌（Aureobasidiumpullulans）感染（Figure3）。同时从黑酵母菌基因组覆盖图中可以看到，标本检测到的黑酵母菌序列在黑酵母菌基因组上覆盖均匀，结果可靠（Figure4）。
经查阅文献，针对黑酵母菌治疗，文献报道氟康唑有耐药，伏立康唑，艾沙康唑，卡泊芬净和米卡芬净mic高，体外药敏提示两性霉素B，伊曲康唑和泊沙康唑，都有理想的mic。综合临床，考虑到两性霉素B的不良反应，伊曲康唑的个体化差异及心毒性，而泊沙康唑抗菌谱广，药物安全性高，肺部组织浓度远高于血液浓度，可以有效覆盖罕见真菌。遂换用泊沙康唑口服抗真菌治疗，在此之前，患儿采用伏立康唑治疗了10天，但效果一直不显著，换用泊沙康唑后第3天患儿体温恢复正常。
-8-8：复查胸部CT示：两肺感染多发结节，右下肺实变、空洞形成，右侧胸膜局限性增厚。
-8-10：外周血送检医院医院Patho检测，回报阴性。给予第3疗程HA方案化疗，同时继续口服泊沙康唑治疗。
-9-8：复查胸部CT，较7-25双肺感染明显好转，原双肺结节消失。
-9-9：给予第4疗程IA方案化疗。患儿病情持续缓解，AML-ETO基因定量0.02%，FLT3-ITD基因阴性，拟再次化疗1-2周期后行异基因造血干细胞移植。05
经验与总结
侵袭性肺部真菌感染是儿童急性白血病化疗过程中常见的合并症。因患儿合并肺部真菌感染时大都处于骨髓抑制期，穿刺及纤支镜下肺泡灌洗的出血风险高，同时该采样操作疼痛，患儿适配性差，穿刺难度高，而采集血液样本的真菌培养阳性率低，临床上获得明确真菌感染的几率不高。
在患儿反复发热不得其原因后，临床团队将样本送检医院医院Patho进行mNGS检测，明确患儿合并肺部黑酵母菌感染，并及时调整抗真菌治疗方案，体温和肺部CT恢复，取得了满意的治疗效果。临床上采用mNGS对肺部感染进行诊断中，优先建议采集肺泡灌洗液，肺部病灶活检组织，也有临床研究发现，因肺部高血流量可能导致病原体DNA脱落增加，血液中的病原体DNA也可能反映肺部感染，并经mNGS从血液样本中明确了感染病原体[1]。该项mNGS成功诊断案例为临床病原学诊断提供了一种新的方法，值得临床推广。
项目诊疗医师介绍
王春美，医院小儿内科副主任医师，儿科学博士，医院小儿血液与肿瘤专业博士学位，研究方向为儿童血液病与肿瘤疾病的诊断与治疗。
门诊时间：周三下午，周四、周六上午（河医院区）
长期从事儿科常见病、多发病、危重症诊治，尤其在儿童血液病与肿瘤疾病如儿童白血病、免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、霍奇金/非霍奇金淋巴瘤、肾母细胞瘤、生殖细胞瘤、朗格罕细胞组织细胞增生症、肝母细胞瘤等诊治方面积累了扎实理论基础和丰富临床经验。参与五年制医学生、5+3医学生及住陪医师、进修医师的带教工作。目前共发表论文30余篇，SCI收录论文6篇，参与省部级科研项目4项，承担院内青年基金1项，获省级科技成果奖4项。
项目诊疗团队介绍
余祖江教授，主任医师，博士生导师，医院科研处副处长兼感染科主任，世界卫生组织/热带病协会(WHO/TDR)会员，医院学会肝病分会全国副主任委员，中华医学会感染病学分会全国委员，河南省感染病学会主任委员，河南省肝病学会副主任委员、热带病学会副主任委员。
门诊时间：周四全天（河医院区，1-6月），周一全天（河医院区，7-12月），周三全天（郑东院区，全年）
建立了河南省第一个乙型肝炎病毒全基因组克隆和第一个丙型肝炎病毒体外衰减动力学模型。承担和合作国家级/省级科研项目10余项,包括国家自然科学基金和十二五重大专项等国家级研究项目5项。对慢性病毒性疾病（病毒性肝炎和艾滋病）的抗病毒治疗、肝硬化形成机制和肝衰竭进行了深入研究,尤其在肝衰竭研究中形成自己的研究体系，推动肝病护肝新药的开发。获得部级一等奖2项、河南省科技进步成果奖3项，作为第一（含共同一作）或通讯作者在消化顶级期刊Gut、肝病顶级期刊JournalofHepatology、纳米领域顶级期刊ACS-Nano等杂志发表国内外文章余篇。
主持的国家级课题：
[1]国家十二五科技攻关项目，ZX05002，中医药辩证论治逆转乙型肝炎相关肝纤维化的研究，/06-/06，万元，已结题，主持。
[2]河南省杰出青年基金，124510，重症肝炎中免疫偏离的基因定位及其与肝细胞“无能”形成机制研究，/07-/07，30万元，已结题，主持。
代表性论文：
[1]RenZ#,LiA#,JiangJ#,ZhouLin#,YuZ#,LuH,XieH,ChenX,ShaoL,ZhangR,XuS,ZhangH,CuiG,ChenX,SunR,WenH,LerutJ,KanQ,LiL,ZhengS.Gutmicrobiomeanalysisasatooltowardstargetednon-invasivebiomarkersforearlyhepatocellularcarcinoma.Gut.Jul25.pii:gutjnl--.doi:10./gutjnl--.[Epubaheadofprint].IF:17..(共同一作)
[2]LiangH,HuangK,SuT,LiZ,HuS,DinhPU,WronaEA,ShaoC,QiaoL,VandergriffAC,HensleyMT,CoresJ,AllenT,ZhangH,ZengQ,XingJ,FreytesDO,ShenD,YuZ*,ChengK.MesenchymalStemCell/RedBloodCell-InspiredNanoparticleTherapyinMicewithCarbonTetrachloride-InducedAcuteLiverFailure.ACSNano.Jul24;12(7):-.doi:10./acsnano.8b.EpubJun26.(通讯作者)
[3]RenZ,LiY,LiuJ,LiH,LiA,HongL,CuiG,SunR,WulasihanM,SunJ,SongY,YuZ*,ChenX.Coreopsistinctoriamodulateslipidmetabolismbydecreasinglow-densitylipoproteinandimprovinggutmicrobiota.CellPhysiolBiochem;48:-.IF:5.2.(通讯作者)
[4]ZengQing-Lei,XuGuang-Hua,ZhangJi-Yuan,LiWei,ZhangDa-Wei,LiZhi-Qin,LiangHong-Xia,LiChun-Xia,YuZu-Jiang*.Genericledipasvir-sofosbuvirforpatientswithchronichepatitisC:areal-lifeobservationalstudy.JHepatol,.2.8.(通讯作者)
[5]ZengQing-Lei,LiZhi-Qin,LiangHong-Xia,XuGuang-Hua,LiChun-Xia,ZhangDa-Wei,LiWei,SunChang-Yu,WangFu-Sheng*,YuZu-Jiang*.UnexpectedhighincidenceofhepatocellularcarcinomainpatientswithhepatitisCintheeraofDAAs:Tooalarming?JHepatol,.11.01,65(5):~.(通讯作者)
[6]ZengQing-Lei,LiBing,ZhangXue-Xiu,ChenYan,FuYan-Ling,LvJun,LiuYan-Min,YuZu-Jiang*.ClinicalModelforPredictingHepatocellularCarcinomasinPatientswithPost-SustainedVirologicResponsesofChronicHepatitisC:ACaseControlStudy.GutLiver,.11.15,10(6):~.
[7]SunRanran,LuoYonggang,LiJuan,WangQiongye,LiJingjing,ChenXiaolong,GuanKelei,YuZu-Jiang*.AmmoniumchlorideinhibitsautophagyofhepatocellularcarcinomacellsthroughSMAD2signaling.TumourBiol,.2.01,36(2):~.
[8]GuJunsheng,SunRanran,ShenShen,YuZu-Jiang*.Evaluationofantiviraltherapytreatmentforlivercirrhosiscausedbychronichepatitiscandhepatitiscby31p-mrs,basedonmetabolitedetection.JBiolRegulHomeostAgents,.01.01,29(2):~.
[9]XieXu-Hua,XuXiao-Pei,SunChang-Yu,YuZu-Jiang*.Regulationoftheoncogenicfunctionofdistal-less4bymicroRNA-inhepatocellularcarcinoma.MolMedRep,.7.01,12(1):~.
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病原体小知识黑酵母菌（Aureobasidiumpullulans）是一种类似酵母的真菌，为条件致病菌，已有报道患有癌症、自身免疫性疾病和骨髓移植等疾病的患者会感染黑酵母菌，感染后会引起过敏性肺炎、皮下感染、血液感染、腹膜炎等。临床上有报道1位66岁的单肾克罗恩病患者，因进行性呼吸短促、发烧和体重减轻有10周的病史入院，CT影像显示为多灶性肺结节，血液培养显示类似酵母菌落，并转变成黑色霉菌[2]，在另外一个肺部感染的临床报道中，经血培养结果显示为黑色类似酵母的菌落，经核糖体RNA测序鉴定为Aureobasidiumpullulans（Figure1）[3]。针对黑酵母菌引发肺部感染治疗中，文献有报道采用两性霉素B和米卡芬金联合治疗[2]，对黑酵母菌引发血液感染治疗中，文献报告多采用两性霉素B联合氟康唑联合治疗[3]。感染黑酵母菌的症状大多是非特异性的，比如发烧，仅通过临床症状较难判断，而在真菌培养鉴定中，也较容易发生漏检。mNGS技术在临床真菌诊断中可发挥技术优势，结合临床传统诊断技术双管齐下可助力精准诊疗。
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参考文献
[1]ChenX,DingS,LeiC,etal.BloodandBronchoalveolarLavageFluidMetagenomicNext-GenerationSequencinginPneumonia[J].CanadianJournalofInfectiousDiseasesandMedicalMicrobiology,,.
[2]MehtaSR,JohnsS,StarkP,etal.SuccessfultreatmentofAureobasidiumpullulanscentralcatheter-relatedfungemiaandsepticpulmonaryemboli[J].IDCases,,10:65-67.
[3]MittalJ,SzymczakWA,PirofskiL,etal.FungemiacausedbyAureobasidiumpullulansinapatientwithadvancedAIDS:acasereportandreviewofthemedicalliterature[J].JMMcasereports,,5(4).
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